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lunes, 12 de abril de 2021

Hipertensión y enfermedad cardiovascular en el anciano

 La presión arterial alta es más común en los adultos mayores en comparación con los grupos demográficos más jóvenes, pero no debe tratarse como una parte normal del envejecimiento. Las arterias se vuelven rígidas y menos dóciles a medida que envejecemos. Esto da como resultado una presión arterial sistólica elevada, aunque la presión arterial diastólica generalmente se estabiliza en personas entre las edades de 50 y 60 años. La " presión del pulso " es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta a medida que aumenta la presión del pulso.

La hipertensión sistólica en los ancianos se solía conocer como "hipertensión sistólica aislada", caracterizada por una presión arterial sistólica mayor de 160 mm Hg con una presión arterial diastólica de menos de 90 mm Hg. La hipertensión sistólica es la causa más común de hipertensión. en pacientes mayores de 50 años, lo cual es significativo porque es un factor de riesgo mucho mayor de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular en comparación con otras formas de hipertensión primaria. También se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por eventos cardiovasculares. Aunque los adultos mayores generalmente tienen arterias menos flexibles, todos los expertos están de acuerdo en que es importante seguir apuntando a una presión arterial normal en los ancianos.

Mujer mayor tomando la presión arterial del marido
La importancia del tratamiento en los ancianos

Hay varios factores exclusivos de las personas mayores o de la población que envejece que hacen que el control de la presión arterial sea especialmente importante:

  1. Mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con pacientes más jóvenes que tienen los mismos factores de riesgo.
  2. Es probable que la presión arterial sistólica sea más alta, siendo la hipertensión sistólica aislada más común en esta población.
  3. Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor incidencia de otras afecciones médicas que deben tenerse en cuenta al elegir el medicamento adecuado para la presión arterial.
  4. La hipertensión afecta negativamente la cognición incluso en adultos de mediana edad. También parece haber una relación entre la hipertensión y la demencia. Muchos estudios han demostrado que los pacientes tratados con medicación antihipertensiva tienen un riesgo menor de desarrollar deterioro cognitivo, demencia y atrofia del cerebro. El tratamiento a largo plazo de la presión arterial alta reduce significativamente el riesgo de demencia de Alzheimer y demencia vascular.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de enfermedades vasculares de todo tipo y de muerte. Muchos estudios han demostrado que los pacientes con hipertensión arterial tratados tuvieron un número significativamente menor de accidentes cerebrovasculares, muertes por accidente cerebrovascular, ataques cardíacos, otros eventos cardiovasculares, muertes por eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. Un análisis de la "cantidad necesaria para tratar", que refleja cuántas personas deben ser tratadas para que una persona se beneficie del tratamiento, muestra que menos de cien adultos mayores deben recibir tratamiento para la presión arterial alta para evitar que una persona experimentar una consecuencia grave como un derrame cerebral o un ataque cardíaco. NNT es una medida de la relación costo / beneficio de un tratamiento.

Qué pueden hacer las personas mayores para mejorar su número

Las modificaciones del estilo de vida reducen la presión arterial, pero no está claro si reducen estos eventos. La dieta DASH (Enfoques dietéticos para detener la hipertensión) es eficaz para disminuir la presión arterial sistólica en los adultos mayores, ya que parece que pueden responder mejor a los efectos del sodio (sal) en sus dietas. Los adultos mayores activos se benefician del ejercicio cardiovascular y otras recomendaciones de estilo de vida, incluido  el abandono del tabaco  y la moderación del consumo de alcohol, se aplican a todos los grupos de edad.

El tratamiento de la presión arterial en personas mayores debe tener en cuenta otras afecciones:

  • La reducción de la presión arterial parece ser más importante que el uso de una clase particular de fármaco.
  • El tratamiento con medicación antihipertensiva reduce el riesgo de empeoramiento de la presión arterial alta en un 94%.
  • Se demostró que la insuficiencia cardíaca, que a menudo es el resultado de la presión arterial alta crónica, se redujo en un 42% en los pacientes mayores con presión arterial alta tratados con medicamentos en comparación con aquellos que tenían presión arterial alta que no recibieron tratamiento.
  • La presión arterial alta puede causar enfermedad renal, pero un gran estudio demostró que reducir la presión arterial era más eficaz que una modificación dietética para reducir el riesgo.

Objetivo de presión arterial razonable

En el pasado reciente, la presión arterial objetivo para los adultos mayores era menos de 140 mm Hg sistólica y una presión arterial diastólica inferior a 90 mm Hg. Sin embargo, según los resultados de los ensayos clínicos más recientes, la mayoría de los expertos recomiendan ahora intentar alcanzar una presión arterial sistólica de entre 125 y 135 mm Hg en los ancianos. Para alcanzar este objetivo más agresivo, a menudo es necesario ajustar los medicamentos de forma cuidadosa y gradual.

El objetivo del tratamiento para la presión arterial se alcanza solo en aproximadamente el 70% de los ancianos que toman medicamentos para la hipertensión, pero los estudios han demostrado beneficios significativos con el  tratamiento,  incluso cuando no se alcanza el objetivo de la presión arterial. Estos beneficios incluyen la reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos y una reducción del 4,4% en la insuficiencia cardíaca.

¿Deberían tratarse con medicación todas las personas mayores?

Aunque los cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso, la reducción de sal y el ejercicio, son beneficiosos, en la vida real parece que las modificaciones en el estilo de vida no siempre se llevan a cabo de manera consistente para permitir que los pacientes mayores vean los beneficios. Las modificaciones en el estilo de vida no siempre son fáciles de realizar en los adultos mayores y también pueden ser costosas cuando se toman en consideración los consejeros profesionales de nutrición, los terapeutas de ejercicio y los costos de transporte, entre otros factores.

Es importante que todos los pacientes con presión arterial alta lleven un estilo de vida saludable, pero no hay evidencia real de que estas medidas tengan una influencia significativa en la reducción del riesgo de secuelas médicas graves de la presión arterial alta en la población anciana. La investigación muestra que el uso de medicamentos para la presión arterial alta es mucho más efectivo para reducir los eventos cardiovasculares.

En general, las personas con factores de riesgo importantes de enfermedad cardiovascular, independientemente de su edad, deben recibir un medicamento para alcanzar su presión arterial objetivo. En un momento, hubo cierta aceptación de la idea de suspender el tratamiento para los pacientes que tenían más de 79 años, pero la evidencia muestra claramente que los resultados, incluidos los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca, son mucho peores en los pacientes que no reciben tratamiento. , incluso en la novena década de la vida.

Mejor fármaco antihipertensivo

En general, los mismos medicamentos recomendados para la población general suelen ser apropiados para las personas mayores. El ensayo ALLHAT (tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir un ataque cardíaco) mostró que los alfabloqueantes se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares como insuficiencia cardíaca en comparación con otras clases de medicamentos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes de edad avanzada con otra afección médica, los expertos parecen estar de acuerdo en que el tratamiento debe individualizarse en función de las necesidades del paciente.

Problemas médicos como enfermedad renal, gota, diabetes, osteoporosis e insuficiencia cardíaca influirán directamente en la elección del fármaco utilizado para controlar la presión arterial, especialmente cuando otra afección puede tratarse con el mismo fármaco utilizado para la hipertensión. Múltiples afecciones médicas en pacientes de edad avanzada requieren el asesoramiento de un médico experto para determinar qué medicamento para la presión arterial satisfará mejor las necesidades del individuo.

La presión arterial alta puede ser más difícil de controlar en una persona mayor y con frecuencia se prescribe más de un medicamento. Esto puede provocar una "hipotensión ortostática" o una  caída de la presión arterial  cuando se pasa de una posición reclinada o sentada a una posición de pie. Es especialmente importante medir la presión arterial de una persona mayor cuando está de pie para asegurarse de que no baje demasiado y cause desmayos o mareos. La hipotensión ortostática es un riesgo de caídas significativo en los ancianos y debido a que los pacientes mayores a menudo toman muchos tipos de medicamentos, también pueden interactuar y aumentar este tipo de efecto.

La Sociedad Estadounidense de Geriatría recomienda la detección de fragilidad en personas mayores para identificar los riesgos asociados con el tratamiento agresivo de la presión arterial, incluidos los riesgos de caídas y fatiga. La mayoría de los expertos también están de acuerdo en que la reducción de la presión arterial con medicamentos en pacientes de edad avanzada debe ocurrir lentamente, con un aumento gradual de la dosis. Aunque las pautas para la presión arterial actualmente sugieren comenzar con dos medicamentos diferentes cuando la presión arterial inicial es más de 20 mm Hg por encima del objetivo, se debe comenzar con un medicamento lentamente antes de agregar un medicamento diferente.

Otras Consideraciones

A medida que envejecemos, perdemos algo de sensibilidad al gusto, por lo que las personas mayores pueden consumir demasiada sal en sus alimentos sin darse cuenta de que aumentan el riesgo. La apnea del sueño está asociada con el desarrollo de hipertensión, por lo que es razonable mencionar una somnolencia inusual durante el día o una sensación de fatiga al despertar cuando consulta a su médico.

A medida que nuestra población envejece, vamos a seguir viendo un número creciente de personas que viven en su 9 º o 10 º década de la vida. En las personas mayores de 60 años, hasta el 80 por ciento se verá afectado por la hipertensión. Los adultos mayores pueden extender y mejorar su calidad de vida al reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca y muerte mediante el control de la presión arterial. Las recomendaciones de la Joint National Commission (JNC8) han presentado la mejor evidencia disponible en sus recomendaciones para el control de la hipertensión.

El tratamiento de la presión arterial alta puede extender su vida útil y reducir el riesgo de eventos catastróficos importantes como un derrame cerebral o un ataque cardíaco . Los pacientes mayores se benefician más que los pacientes más jóvenes con el tratamiento de la hipertensión. También es probable que tengan otras afecciones médicas y pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos de los medicamentos. Si es una persona mayor con hipertensión, debe consultar a un profesional de la salud que tenga conocimientos sobre su tratamiento. El profesional de la salud ideal también tendrá una comprensión integral de los desafíos funcionales que vienen con el envejecimiento y los muchos problemas médicos comórbidos que prevalecen en la población anciana.

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